Schadenformular
Bitte geben Sie hier Ihre Anschrift ein:
(Name und Telefonnummer oder email ist ausreichend)

Herr Frau

Firma

Name:

Vorname:
Telefon:
Fax:
Straße:
E-Mail:
Pflichtfeld
PLZ:
Ort:
  Bitte geben Sie hier die Daten des beschädigten Fahrzeuges ein:
Fahrzeughersteller:
Fahrzeugtyp:
Baujahr des Fahrzeuges:
Kennzeichen:
  Wann und wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?
Datum:
Uhrzeit (von): Uhrzeit (bis):
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Name/Firma:
Ansprechpartner:
Telefon:
email:
  Wenn die Daten des Unfallgegners bekannt sind, können Sie diese zur schnelleren Bearbeitung mit angeben.
Herr Frau

Firma

Name:
Vorname:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Fahrzeughersteller:
Fahrzeugtyp:
Gegnerische Versicherung:
Versicherungs- Scheinnr.:
Schadennummer:
(falls bereits vorhanden)